第八次重症医学学术会议专题-新形势下重症医学质量控制要点


时间:2014-08-14 来源:陕西省医学会 作者:重症医学分会 点击:

  

 近年来,医疗质量与病人安全已经引起人们的广泛关注,甚至视之为当代医学进步的最主要的目标之一。医务人员常常容易忽略临床工作中不良事件的存在,也没有意识到这些差错可能会对病人预后产生严重影响。

上世纪末,美国进行了两项关于医疗安全的大规模研究,结果均发现在住院病人中不良事件发生为 2. 9% 和 3. 7%,6. 6%-13. 6% 的不良事件导致病人死亡。进步分析发现在这两项研究中半数以上不良事件都是可预防的。

这意味着,以 1997 年美国住院病人为 33 600 000 人计算,美国当年有近 10 000 000 人死于这些不良事件,成为第八大死亡病因,比同一年因机动车辆事故(43458), 乳腺癌(42297),或艾滋病 (16 516) 死亡的人还多。由此导致的费用 1 年即高达 170 亿美元至 290 亿美元。

这些触目惊心的数据引起了人们深刻的思考,为此 2000 年美国医学会 (Institute of Medicine, IOM) 成立了美国医疗质量评价委员会(Committee on Quality of Health Care in America),并分别发布了旨在建立更安全医疗系统的两个在医疗质量与安全方面系统指导的文件。

这些的研究和指南的发布引起了世界范围内的医务人员、政府部门、医学学术团体对于医疗质量与安全的高度重视,也促使他们不断地去寻找评价与改进医疗质量的系统方法。而特别需要注意的是,比较起其他学科,不良事件发生率在重症医学中显得尤其要高一些。

这与重症病人病情复杂,通常存在免疫功能损伤或障碍,治疗时间紧迫,医务人员工作强度负荷大,以及这些病人所需要的侵入性操作多等多个因素有关。在最近一项在法国进行的关于 ICU 医疗质量持续改进的多中心研究(IATROREF study) 中,在纳入的 2117 例重症病人的 15 014 个住院 1 d 里发生不良事件次数高达 1 438 次 (16.9% ,95.8/1 000 住院日)。

1. 重症医学质量控制的一些基本定义:I0M 关于医疗质量、安全和差错的定义是医疗质量评价领域目前广为接受的基本理论之一。根据这个定义所谓医疗质量即医疗机构采用最新的专业知识,对患者个体或群体提供的医疗服务的结果同其疾病理论预后相近的程度。

所谓安全则是指没有不管是因为无意做错了什么还是无意漏做了什么所导致的临床差错,而差错则是指完成任务过程中方法本身存在错误或未能按预定方案执行导致的错误。

医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件可以是任何未预期或不适的症状、体征、疾病或可能导致身体伤害,暂时地与药物或医疗器械有关联,但不一定与药物或医疗器械有因果关系的事件。

不难看出在这样一个体系中,医疗质量与安全息息相关,医疗安全本质上是医疗质量的重要组成部分,没有医疗安全则不可能有高水平的医疗质量。随着两者越来越密切的整合交织在一起,医疗安全与质量界限早已模糊,很难绝对地将其区分开来。

2. 重症医学质控指标体系的建立:而在医疗质量管理领域,医疗质量概念的三维内涵:“结构 - 过程 - 结果”质量评价指标系统理论成为各国广泛采用并沿用至今的医疗质量评价指标系统。这一医疗质量控制模型构筑了医疗质量控制系统的理论框架,把医疗成本、病人的获益和提供服务的相关风险置于统一的医疗质量范畴之内。

在这个三维理论中,“结构”描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率,如床位数、设备与人力配置、服务项目及范围、服务量等。“过程”则概括医疗机构动态运行质量与效率,如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工培训与教育等。

“结果”则是对医疗机构结构与运行最终质量的测度,包括病人满意度测定、再住院率、发病率、病死率、剖宫产率、病人的候诊时间等。IOM 关于医疗质量、安全和差错的定义的实质内涵完全遵循了这一理论。

近年来重症医学领域医疗质量管理的许多研究也引入了的三维理论,但在不同发展水平的国家,采用的质量指标存在差异。挪威的 Flaatten 检索了所有至少能在 1 个国家范围应用内进行重症医学质量控制的指标,结果发现在全部 8 个国家中共采用了 63 个质量控制指标,而在这当中没有一个指标被所有国家采用。

其中采用率最高的是标准化死亡率,有 6 个国家采用了这一指标。其次是患者及家属满意度,重症医学医师床位比和呼吸机相关肺炎的发生率,都有 5 个国家采用了这些指标。






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